30° Congresso Internazionale A.I.O.P. a Bologna

I principi parodontali fondamentali per il protesista

Relatore Dott. Roberto Pontoriero
Controrelatore Dott. Attilio Bedendo

La relazione descrive i principi parodontali che sono alla base del posizionamento stabile nel tempo dei margini protesici a livello intrasulculare.


Prerequisiti di base:
  • Valutazione dello stato di salute dei tessuti parodontali che dovranno accogliere il margine protesico
  • Correttezza delle procedure cliniche di preparazione del pilastro protesico nel rispetto del parodonto
  • Adeguata morfologia protesica marginale (profilo di emergenza)
  • Attesa di un adeguato periodo di tempo post - chirurgico prima della finalizzazione protesica

Valutazione dello stato di salute dei tessuti parodontali che dovranno accogliere il margine protesico
  • Assenza di placca sopragengivale
  • Assenza di sanguinamento al sondaggio
  • Minimo sondaggio parodontale

In generale Il sondaggio parodontale non indica la profondità del solco o la posizione dell’attacco epiteliale ma da una indicazione precisa del “tono” del tessuto connettivo che in assenza di infiammazione è elevato e quindi corrisponde ad un sondaggio parodontale minimo.
Listgarten et al.,1976
Listgarten et al.,1978
Polson et. al.,1981
Listgarten M., 1985


Una aumentata profondità del sondaggio (>3mm) indica quindi il grado di infiammazione del tessuti parodontali


Correttezza delle procedure cliniche di preparazione del pilastro protesico nel rispetto del parodonto
  • Attenzione alla estensione apicale della preparazione protesica
  • Attenzione alla estensione laterale della preparazione protesica
  • Vi è un limite di preparazione sia apicale sia laterale

Estensione apicale
Un approfondimento apicale eccessivo a livello della zona del legamento parodontale dove le fibre connettivali si inseriscono funzionalmente nel cemento radicolare creerà un danno parodontale con conseguente perdita di attacco ed eventuale recessione tissutale.


Estensione laterale
Una lesione causata dallo strumento rotante lateralmente nello spessore del tessuto parodontale marginale può causare un danno al connettivo sottoepiteliale con conseguente rimaneggiamento tissutale che potrà esitare in una recessione più evidente soprattutto nei biotipi tissutali sottili.
Una regola generale è che il tessuto dopo la preparazione non deve sanguinare, il sanguinamento è infatti segno di lesione meccanica del connettivo sottoepiteliale
Per la preparazione corretta del pilastro a livello cervicale è previsto l’utilizzo di un filo di retrazione inserito nel solco gengivale sano in modo da spiazzare la parte marginale di tessuto esponendo una piccola quantità di tessuto dentario che a quel punto è da considerarsi extrasulculare visto che il solco è stato spiazzato apicalmente dal filo.
La preparazione sarà quindi eseguita come se fosse extrasulculare e una volta rimosso il filo di retarazione diventerà una preparazione intrasulculare.
Questa tecnica esula dal tipo di preparazione e mira ad evitare contatti dello strumento rotante con i tessuti.


Adeguata morfologia protesica marginale

Profilo di emergenza
La creazione del profilo di emergenza è sempre qualcosa che “inventiamo” arbitrariamente seguendo comunque dei principi e delle regole codificate.
Principi di base
La morfologia dentale e morfologia tissutale sia dei tessuti molli che delle basi ossee sono in relazione al biotipo genetico.

Oschenbein e Ross.,1969
Olsson e Lindhe.,1993
Lindhe et al.,2008


La morfologia dentale prevede due grandi gruppi anatomici con tutta una serie di sfumature intermedie.
Denti lunghi con forma triangolare a livello della zona cervicale e con profili di emergenza poco prominenti.
Si accompagnano ad un biotipo tissutale sottile con architettura molto festonata

Denti corti di forma più quadrata con profili di emergenza più accentuati.
Si accompagnano ad un biotipo tissutale spesso con architettura poco festonata

ll provvisorio riveste un ruolo molto importante in quanto già con esso creiamo subito dopo la preparazione del pilastro il profilo di emergenza.

Il biotipo tissutale determina l’anatomia del profilo di emergenza

Biotipo tissutale sottile
Con un biotipo tissutale sottile dovremmo creare un profilo di emergenza più piatto,meno accentuato

Biotipo tissutale spesso
Con un biotipo tissutale spesso dovremmo creare un profilo di emergenza più prominente.


Effetti negativi di un profilo di emergenza scorretto
Un profilo di emergenza inadeguato si ripercuote a livello del parodonto marginale dove il circolo vascolare può in caso di compressione esagerata andare incontro ad ischemia
In particolare si deve sottolineare che il circolo vascolare del parodonto marginale è di tipo terminale e quindi è meno protetto da un circolo collaterale.
La compressione a livello tissutale comporta un’ ischemia e quindi un aspetto iniziale del tessuto che apparirà più chiaro.
In seguito se l’ischemia perdura il tessuto apparirà arrossato per un fenomeno di compensazione del circolo che in questo modo cerca di supplire all’ ischemia dei tessuti marginali causata dal profilo di emergenza incongruo.
Dall’ ischemia si passa alla trombosi che può portare alla necrosi asettica la quale esiterà in recessione marginale.

L’ entità della recessione dipenderà dal tempo durante il quale ha agito la compressione, dall’eccesso di convessità del profilo e dal biotipo tissutale.

I biotipi più sottili e quindi con componente connettivale meno rappresentata saranno evidentemente i più colpiti e avranno una risposta alla recessione più immediata e di maggiore entità.
L’evidenza di un tessuto parodontale marginale sano a distanza di qualche tempo dalla creazione del nuovo profilo di emergenza indicherà la correttezza del profilo.

In caso di mancanza di una adeguata quantità di tessuto parodontale marginale si potrà ricorrere alla correzione chirurgica.


Attesa di un adeguato periodo di tempo post chirurgico prima della finalizzaione protesica
Dipende dal tipo di approccio chirurgico


Approccio ricostruttivo
La stabilità tisssutale si ottiene in un periodo quantificabile in anni con una graduale recessione che procede fino ad una stabilizzazione dei tessuti dopo il secondo anno.
La recessione può in ogni caso continuare anche per un tempo superiore ai due anni.

Approccio resettivo
I tessuti vanno in contro ad una ricrescita coronale nell’arco di vari mesi e si stabilizzano tra il sesto e il dodicesimo mese.
L’approccio resettivo è il trattamento più frequente sia in pazienti parodontalmente compromessi sia in pazienti parodontalmente sani.

Nel paziente parodontalmente compromesso sottoposto a chirurgia ossea resettiva il protocollo prevede l’eliminazione dei difetti ossei, la creazione di una la morfologia ossea fisiologica secondo il biotipo del paziente, ad esempio seguendo la morfologia delle linee amelocementizie, ed infine il posizionamento dei lembi a livello crestale.
Il paziente sarà monitorato ad intervalli regolari e si certificherà la guarigione tissutale che potrà essere attestata tra i 6 - 12 mesi.

Ugualmente nei pazienti parodontamente sani dove l’ approccio ad esempio è per allungamento di corona clinica si faranno le stesse valutazioni con una attesa di guarigione tra 6 e 12 mesi

Le variabili di guarigione dipendono dal biotipo tissutale:
Tessuti con minori quantità di connettivo maturano prima
Tessuti con maggiore quantità di connettivo maturano più lentamente

Conclusioni
Idealmente la preparazione ideale è extratissutale.
Qualora si decida di posizionare i margini protesici a livello intasulculare volendo garantire la stabilità tissutale bisogna seguire un preciso protocollo operativo che partendo dal presupposto di una effettiva salute parodontale in assenza di placca batterica sopragengivale preveda una corretta preparazione del pilastro protesico, una creazione del corretto profilo di emergenza ed una attesa del periodo di maturazione post chirurgico dei tessuti prima della finalizzazione.